Augmentation einer frischen Alveole – GOZ

Private Krankenversicherung, die Maßstäbe neu definiert

 

Erstattungsablehnung der privaten Krankenversicherung

Anmerkung 1

Ablehnungsbetrag: 11,66 €

Für die Berechnung der GOÄ-Ziffer 370 ist keine medizinische Notwendigkeit erkennbar. Die Leistung ist mit der Röntgendiagnostik Ziffer 5000 abgegolten.

Anmerkung 2

Ablehnungsbetrag: 446,13 €

In Verbindung mit der Entfernung eines Zahnes/einer Wurzelspitzenresektion ist für einen Knochenaufbau keine Erstattung möglich. Ein Knochendefekt nach einem operativen Eingriff schließt sich in der Regel durch den natürlichen Wundheilungsprozess, so dass hier keine zusätzlichen Leistungen oder Materialien erstattungsfähig sind.

Anmerkung 3

Die Zuschläge nach den Ziffern 0500, 0520 und 0530 sind nur für in der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) genannten Leistungen berechnungsfähig. Die Voraussetzung für die in Ihrem Fall berechnete Ziffer ist nicht erfüllt. Wir haben daher bei Ihnen den dafür vorgesehenen Zuschlag nach Ziffer 0500 GOZ tariflich anerkannt.

Anmerkung 4

Die vorliegende Rechnung zur durchgeführten Zahnextraktion lässt vermuten, dass weitere Maßnahmen erforderlich werden. Bitte reichen Sie uns dafür einen Kostenvoranschlag des Zahnarztes ein, in dem die planbaren Behandlungs- sowie Material- und Laborkosten spezifiziert werden. Sie erhalten dadurch vor Behandlungsbeginn Klarheit über die Kosten.

 

Die Beantwortung des Schreibens der Versicherung an den Patienten mit der Bitte, genau dieses Schreiben auch an die Versicherung weiterzuleiten:

Sehr geehrter Patient,

Ihre Versicherung konnte die medizinischen Indikationen für einige Behandlungsschritte nicht erkennen und hat daher Informationsbedarf.

Zu Anmerkung 1:

Da sich eine vertikale Wurzelfraktur oft nicht eindeutig im einfachen Röntgenbild, auch bei exzentrischen Projektionen, darstellen lässt, war das Einbringen eines Kontrastmittels erforderlich. Andernfalls hätten mehrere exzentrische Aufnahmen angefertigt werden müssen, was Ihnen aus Kostengründen und wegen der erhöhten Strahlenbelastung nicht zuzumuten gewesen wäre.

Aus diesen Gründen ergab sich die medizinisch notwendige Indikation für die Kontrastmittelaufnahme.

Zur Anmerkung 2:

Der Zahn 14 ist durch eine Vertikalfraktur der Wurzel verloren gegangen. Der zurückbleibende Defekt betraf vor allem die vestibuläre Knochenlamelle, die fast vollständig verloren ging. Es konnte nicht damit gerechnet werden, dass dieser Defekt durch eine ungesteuerte Geweberegeneration wieder entstehen würde. Nach der Wundheilung wäre ein horizontaler Kammdefekt zurückgeblieben, der in einer zweiten Operation mit großer Sicherheit wieder aufgebaut hätte werden müssen. Es wären weit erhöhte Kosten und Belastungen für Sie entstanden.

Aus diesen Umständen ergab sich die medizinisch notwendige Indikation zum Knochenaufbau.

Zu Anmerkung 3:

Da die oben genannten Indikationen medizinisch notwendig und begründet sind, sind auch die Zuschläge nach GOZ angemessen.

Zu Anmerkung 4:

Die endgültige Planung für einen sinnvollen Lückenschluss sollte erst nach kompletter Wundheilung erfolgen. Ein entsprechender Heilplan und eine Kostenübersicht erfolgt dann vor der Durchführung der Behandlung.

Eine Erstattung der Behandlungs- und Materialkosten sollte nun vertragsgemäß erfolgen können.

Für weitere Fragen stehe ich Ihnen gern zur Verfügung.

Mit freundlichen Grüßen

Georg Scherpf

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Die Versicherung hatte noch weitere Fragen und verlangte noch Unterlagen. Der Patient bat mich auch das für ihn zu erledigen:

Sehr geehrte Frau (Sachbearbeiterin der Versicherung),

im Auftrag des Patienten beantworte ich gern die von Ihnen gestellten Fragen.

Ein OPG vom 29.09.16 liegt nicht vor. An diesem Datum wurde ein Einzelbild mit Kontrastmittel angefertigt, auf dem deutlich das Kontrastmittel (Guttapercha im Fistelgang) zu erkennen ist. Die OP Dokumentation ist beigefügt. Die Defektgröße (Verlust der vestibulären Knochenwand) lässt sich aus dem beigefügten postoperativem Bild ( siehe Foto) anhand der vertikalen Frakturlinie erkennen. Der Verlust der Wand betraf 80 % der gesamten Wandhöhe.

Anbei: Röntgenbild mit Kontrastmittel, postoperatives Foto und Operationsbericht vom 31.10.2016

  

Für weitere Fragen stehe ich Ihnen gern zur Verfügung.

Mit freundlichen Grüßen

Georg Scherpf

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Die vollständige Erstattung folgte zur Freude des Patienten umgehend.


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