Begründungen: §5 & §10 Abs. 3 GOZ

 

„Wer Begründungen anhört, ist geneigt zuzustimmen.“ Goethe

 

 

Seit der GOZ 1988 müssen wir bei der Bestimmung des Steigerungssatzes, wenn wir den 1,8 bzw. 2,3fachen überschreiten, angeben, warum der Zeitaufwand für die Erbringung der Leistung überdurchschnittlich hoch war oder warum die Schwierigkeit bei der Erbringung der Leistung überdurchschnittlich war oder welche Umstände die Erbringung der Leistung überdurchschnittlich  erschwerten.

Die meisten Gründe werden sich dabei aus dem Krankheitsbild ergeben.

Allerdings muss klar sein, dass die Zahl an unterschiedlichen Begründungen für den Zeitaufwand, die Schwierigkeit und die Umstände der Erbringung, durchaus endlich ist.

Es ist also nicht schlimm, ja unvermeidlich, wenn sich Begründungen wiederholen. Der gleiche Begründungstext kann daher in einer Liquidation, auch bei verschiedenen Leistungen, auftauchen.

Da bei der Sachbearbeitung in den Versicherungen und Beihilfestellen leider kaum zahnärztliche Kolleginnen und Kollegen sitzen, kommt es oft, auch bei sachlich ausreichenden Begründungen, zu Nachfragen oder gar zur Behauptung „die Begründung kann nicht anerkannt werden“. Der Patient tritt dann an uns heran mit der Bitte um Hilfe bzw.  eine nähere Erläuterung  (§10 Abs. 3 Satz 2).

Dies führt meist zu einem verwaltungstechnischen Aufwand, den wir gerne vermeiden möchten. Hier hilft es die Begründung gleich so abzufassen, dass eine „Erläuterung“ nur selten nötig wird.

Die Begründungen sind immer Textbausteine, die in seltenen Fällen, angepasst werden müssen. Die Textmenge, die für eine ordentliche Begründung anfällt, ist also – im Computerzeitalter – nicht sehr von Bedeutung.
In den meisten Fällen sollte die Begründung einfach formuliert sein, sodass der Patient sie leicht verstehen kann.

Es kann eine Leistung besonders schwierig und zeitaufwendig sein, es reicht wenn sie besonders schwierig oder besonders zeitaufwendig ist.

 

Als Anregung und durchaus zur Benutzung hier einige Beispiele aus meiner allgemeinen zahnärztlichen Praxis:

Achtung: Bei der Postbeamtenkrankenkasse gehört vor jede Begründung: Schwierig oder zeitaufwendig weil …..

 

0010: Eingehende Untersuchung
Erschwerte Kariesdiagnostik bei breitflächigen Kontakten im Zahnzwischenraum und hohem Kariesrisiko.
In dieser Patientengruppe, ausnahmslos Kinder und Jugendliche, ist es besonders notwendig auch minimale Defekte in den Zahnzwischenräumen zu erkennen, da die Progression der Zerstörung der Zahnhartsubstanz groß ist. Z. B. Anwendung der Diaphanoskopie

Erheblicher Engstand. Es wurde das Austasten der Zahnzwischenräume einiger Zähne mit Zahnseide, auf Grund ihrer langen/breiten Kontaktflächen, erforderlich.

Monitoring bei hohem Kariesrisiko.
Die systematische Überwachung der Kariesentwicklung ist bei hohem Kariesrisiko oder zur Feststellung desselben ein Mehraufwand erforderlich. Z.B. Diagnodent

Die Untersuchung war bei multiplen (Verblockungen und) Restaurationen besonders (zeitaufwendig und) schwierig.
Die Detektion von Defekten ist bei Restaurationen dann besonders erschwert, wenn sie verblockt sind und/oder die Randbereiche subgingival liegen.

Die zusätzliche Erhebung eines CMD-Index machte die eingehende Untersuchung überdurchschnittlich zeitaufwendig.
Alternativ könnte die 4005 zur Erstellung des Index verwendet werden. Es bleibt natürlich auch die abweichende Vereinbarung für diese Leistung 

0030: Aufstellung eines schriftlichen Heil- und Kostenplans
Die Komplexität des Krankheitsbildes machte die Planung der Heilbehandlung außerordentlich aufwendig. Vor allem die Koordination der einzelnen Maßnahmen war kompliziert und zeitaufwendig.
Ähnliche Begründung ist auch für 0020 und 0040 denkbar.

Die Schwere der vorliegenden Erkrankung des stomatognathen Systems und die Menge der strukturellen Abweichungen machten die Planung besonders  zeitaufwendig (und schwierig).
Die Erschwernis lag besonders in der Entwicklung von Alternativvorschlägen

0070: Vitalitätsprüfung eines Zahnes oder mehrerer Zähne
Die Vitalitätsprobe musste an mehreren Zähnen ( ) durchgeführt werden.
Aus dem Gebührentext geht hervor, das sich der Steigerungssatz auch nach der Zahl der Zähne richtet. Andernfalls hätte dort nur gestanden: … der Zähne.

Prospektives Vorgehen bei ausgeprägter Diskrepanz zwischen klinischem Bild und erstem Testergebnis.
Die Vitalitätsprobe kann thermisch, elektrisch und mechanisch durchgeführt werden. Im Sinne einer „Probebohrung“ kann die Probe besonders schwierig sein.

Verzögerte und nicht eindeutige Reaktion bei keramisch verblendeter Restauration.

0090: Intraorale Infiltrationsanästhesie
Die besondere Sensibilität des Patienten machte eine fraktionierte Injektion erforderlich.
Abgabe der Lösung in kleinen Schritten mit erheblichen Wartezeiten dazwischen.

Intraligamentäre Anästhesie zur selektiven Schmerzausschaltung.
Soll ein bestimmter Zahn z.B. zur Sicherung der Diagnose isoliert „ausgeschaltet“ werden, ist die intraligamentäre Anästhesie Mittel der Wahl. Das Verfahren ist schwieriger und zeitaufwendiger als eine konventionelle terminale Anästhesie. 

Intraligamentäre Anästhesie zur Verringerung des Anästhesiemittels bei labiler Kreislaufsituation.
Nicht nur bei Patienten mit labilem Kreislauf, sondern auch bei Patienten mit Leber und Nierenleiden sowie bei Kindern und Alten besteht eine medizinische Indikation.

Eingriff im entzündlich veränderten Gebiet machte die Erreichung einer ausreichenden Anästhesietiefe schwierig.
Im entzündlichen Gewebe ist die Wirksamkeit der Anästhesie verringert und die Wirkdauer vermindert.

Die Erreichung einer vertretbaren Anästhesiertiefe war schwierig und zeitaufwendig.
In einigen Fällen ist neben z.B. einer terminalen Infiltration auch eine intraligamentäre Anästhesie erforderlich.

 

1020: Lokale Fluoridierung
Erschwerte Trockenlegung wegen erheblichen Speichelflusses.
Die Fluoridierung macht zwar keine absolute Trockenheit notwendig, jedoch macht eine erheblicher Speichelfluss besondere Maßnahmen erforderlich, z.B. doppelte Assistenz oder erhöhter Watterolleneinsatz.

Stark erschwerte Bedingungen wegen festsitzender kieferorthopädischen Behelfen.
Ein einfaches Auftragen wie bei einer normalen Glattfläche ist nicht möglich, da sich dabei an den Behelfen Luftblasen bilden können (unbenetzter Schmelz), die die Wirkung lokal verringern oder aufheben können.

Der Zahnengstand machte Instillation des Fluorids approximal besonders schwierig.
Gerade in diesen Räumen ist die Fluoridierung besonders wichtig, da hier Karies besonders leicht entsteht. Der Glaube, daß ein Lack einfach in enge Spalträume selbständig verteilt trifft nicht zu.

 

1040: Professionelle Zahnreinigung
Die festsitzenden kieferorthopädischen Behelfe machten die Arbeit (schwierig und) zeitaufwendig.
Die Behelfe selbst wie auch die Kunststoffränder der Befestigung machen die Arbeit der Biofilmbeseitigung besonders schwierig und zeitaufwendig.

Die Steilstellung der Frontzähne (13-23 und/oder 43-33) machte die Reinigung besonders schwierig (und zeitaufwendig).
Hier sind vor allem die oralen Flächen betroffen, da die Reinigung dieser Flächen eine übermäßige und oft nicht mögliche Mundöffnung erfordern würde.

Der frontale Engstand machte die Behandlung besonders (schwierig und) zeitaufwendig.
Engstände, vor allem im Seitenzahnbereich, machen die Reinigung der Aproximalflächen besonders schwierig und Zeitaufwendig, da die Zahnseideanwendung zusätzliche Maßnahmen wie Verkeilung oder Ähnliches erforderte.

Die ausgeprägten Bereiche massiver Entkalkungen (white spots) machten die Arbeit bei Politur und Fluoridierung besonders (schwierig und) zeitaufwendig.
Bei der Politur ist der Anpressdruck und bei der Fluoridierung die Einwirkzeit und Verteilung besonders zu beachten. Die Anwendung von Pulverstrahlgeräten verbietet sich.

Erhöhter Speichelfluss.
Bei Kindern tritt bei Manipulationen im Mund nicht selten ein vermehrter Speichelfluss und, trotz häufigen Absaugens, ein die Arbeit unterbrechender Schluckreflex, auf. 

 

2030: Besondere Maßnahmen beim Präparieren oder Füllen
Die Maßnahme war an mehreren Zähnen erforderlich und damit zeitaufwendiger und schwieriger.
Die erhöhte Schwierigkeit und der Zeitaufwand ergibt sich allein aus der Zahl der Zähne/Maßnahmen

Sehr breite Interdentalräume ergaben besondere Schwierigkeiten. Es waren für die sichere Fixierung mehrerer Interdentalkeile erforderlich.
Dies kann zur Blutstillung, zur Separation oder ähnlichem notwendig werden.
Mehrere Interdentalkeile

Die dichte Anlagerung  der Matrize im Bereich der zervikalen Stufe war durch eine Invagination stark erschwert.

Schutz des Nachbarzahnes durch eine Matrize, bei engem Approximalraum.
Sollte die 2030 schon für andere Leistungen aufgebraucht sein, ist die auch eine Begründung für die Erhöhung des Steigerungssatzes bei der Füllung.

Fadenapplikation zur Präparation machte die Arbeit schwierig.
Sollte die 2030 schon für andere Leistungen aufgebraucht sein, ist die auch eine Begründung für die Erhöhung des Steigerungssatzes bei der Füllung.

Depuration der Kavität mittels Partikelstrahlers, bei vorliegen einer Rissbildung im Dentin, machte die Arbeit zeitaufwendig. 
In manchen Fällen finden sich im Dentin der Kavität, nach oder vor der vollständigen Exkavation, Risse oder Sprünge, wenn wir sie unter optischer Vergrößerung betrachten. In solchen Fällen sollte jede Möglichkeit zur Verbesserung Dentinhaftung genutzt werden.

Die substanzsparende, unterminierende Präparation erschwerte die Kavitätenreinigung und Ätzung erheblich (Anwendung eines Partikelstrahlers)
Der Vorteil plastischen Füllungsmaterials liegt auch im sparsamen Umgang mit der Zahnsubstanz. Unter sich gehende Stellen benötigen bei der Reinigung aber mehr Aufwand als parallele oder divergierende Flächen

 

2040: Anlegen von Spanngummi
Die Einzeleinbindung von mehreren Zähnen war zur sicheren Darstellung des Arbeitsfeldes erforderlich.
Dehnt sich der Spanngummi auf die Prämolaren aus, so fällt die Position zweimal an.

Erheblicher Zahnengstand (Zahnfehlstand).
Gerade bei der Verwendung von dicken Kofferdamblättern wird die Schwierigkeit bei der Lochpositionierung und der Applikation erkennbar.

Erschwernis durch einbezogenen Brückenverband.

Individualisierung der Klammer bei atypischem Wurzeldurchmesser.
Hierzu gehören schon Zähne mit freiliegender Furkation Grad I -III

Zusätzliche Abdichtung bei ungünstiger Emergenz-Form der Wurzel.
In manchen Fällen finden sich neben einem nicht runden Profil auch Invaginationen die eine Adaptation des Kofferdams an die Durchtrittsform der Wurzel erschwert.

 

2060, 2080, 2100, 2112: Compositefüllungen
Die Einziehung der Wurzel im Stufenbereich machte die Präparation der Stufe, das Verkeilen der Matrize, die Aushärtung und die Ausarbeitung der Füllung besonders schwierig und zeitaufwendig.
Einziehungen im zervikalen Bereich des approximalen Kastens verhindern eine komplette Adaptation des Matrizenbandes an die Stufe. Zusätzliche Maßnahmen werden erforderlich: zweiter Keil, Fäden oder ähnliches.

Okklusal-approximale Füllung unter Erhalt der Schmelzleiste machte die Leistung besonders schwierig.
Der Begriff der Tunnelpräparation soll besser vermieden werden, da der Sachbearbeiter hier wieder auf eine „Methode“ schließen würde. 

Massive und ungünstige Ausdehnung der kariösen Läsion.
Nicht nur die Menge der verwendeten Materialien sondern auch ihre Verarbeitungszeit nimmt zu. Dies gilt unter anderem für die Applikation, die Modulation und die Aushärtung. 

Der Aufbau eines tragenden Höckers und neuer okklusaler Kontakte machte die Arbeit schwierig und zeitaufwendig.
Die präzise Ausarbeitung eines tragenden Höckers ist erforderlich, da bei einem Fehlen dieser Kontakte deren Einstellung durch Elongation zufällig entstehen.

Erschwerte Formgebung bei überbreitem Approximalraum.
Zur Ausformung des approximalen Kontaktpunktes muss die Matrize speziell ausgeformt werden. 

Die Breite der benachbarten Kontaktfläche machte eine individuelle Konturierung des Matrizenbandes erforderlich.

Präziser Wiederaufbau der Okklusalfläche bei scharfer Verzahnung und parafunktioneller Belastung.
Sicher ist es nicht möglich alle notwendigen okklusalen Kontakte genau zu etablieren, allerdings ist schon die Vermeidung von Hyperbalancen oft schwierig. Ohne die Schaffung einer stabilen Abstützungen jedoch können sich unkontrolliert neue Hyperbalancen einstellen.

Durch die Größe des Defektes wurde die Adjustierung mehrerer okklusaler Kontakte erforderlich.
Im Gegensatz zu einer durchschnittlichen Kavität sind bei einer großen mehr Kontakte zu platzieren, was die Arbeit schwierig und zeitaufwendig macht.

Die Füllung musste den funktionellen Erfordernissen einer Klammer zur Fixation herausnehmbaren Zahnersatzes genügen.
Die Ausformung einer Füllung unter einer Klammer ist per se eine große Erschwernis.

Die Größe des Defektes machte eine zusätzliche Stabilisierung durch ein Netz erforderlich, was die Arbeit überdurchschnittlich erschwerte.
Die Stabilisierung durch ein Glasfasernetz ist per se eine Erschwernis und die Kosten sind so erheblich, das eine gesonderte Berechnung notwendig ist.

Unterbrechung des Sulkusfluids und Darstellung der zervikalen Stufe durch Applikation eines Retraktionsfadens machte die Arbeit schwierig.
Bei subgingivalen Stufen, bei denen aus anatomischen Gründen keine Kofferdammklammer gelegt werden kann.

Tiefe subgingivale Stufe zur Überdeckung einer Frakturstelle machte die Arbeit  besonders schwierig.
Kommt häufig vor, wenn vestibuläre/palatinale oder approximale Teile des Zahnes frakturieren

Unterbrechung des Sulkusfluids und Darstellung der zervikalen Stufe durch Applikation eines, mit Hämostyptikum getränkten, Retraktionsfadens machte die Arbeit schwierig (und/oder zeitaufwendig).
Da die Anwendung eines Hämostyptikums, z.B. Eisen III Sulfat, zu einer Verunreinigung der Kavität führt und nicht einfach mit Wasser ausgespült werden kann, wird es Notwendig eine aufwendigere Reinigung (Sandstrahl, CHX, …) vorzunehmen. Dieser notwendige Mehraufwand begründet in Schwierigkeit und/oder Zeitaufwand den erhöhten Steigerungssatz. Die Applikation des Fadens begründet die 2030. 

 

2150, 2160, 2170: Einlagefüllungen
Die Lage der zervikalen Stufe im Wurzelbereich und die dort vorhandene Invagination machten Präparation, Abformung und Zementierung besonders schwierig.
In einigen Fällen wird es sogar erforderlich diese Einziehungen vor den Maßnahmen auszublocken, da nur so vermieden werden kann, dass sich Provisorienkunststoff, Abformmasse oder Zement  dort festsetzt, der dann nur schwer oder gar nicht entfernt werden kann.

Die Sicherung der Situation, in Bezug auf Position des Zahnes, Schutz der Ränder und des Parodonts machte die Anfertigung von ausgeformten Provisorien erforderlich.
Die Erstellung von Provisorien, sagt der Verordnungsgeber, sind in der Leistungsposition enthalten. Ist die Anfertigung solcher Provisorien besonders schwierig, so muß das im Steigerungssatz für die übergeordnete Leistung seinen Niederschlag finden.

2180: Vorbereitung eines zerstörten Zahnes
Der ausgedehnte Substanzverlust machte die Verankerung der Aufbaufüllung besonders schwierig und zeitaufwendig.
Es kann sich zum Beispiel um die Verankerung durch geklebte Composite handeln. 

Zum Erreichen einer ausreichenden Haftung der Krone bei kurzem Stumpf mussten spezielle zusätzliche Retentionsformen in die Aufbaufüllung präpariert werden.
Dies auch bei geklebten Aufbauten, da diese teilweise Retentionskräfte aufnehmen können.

Die Ränder der Aufbaufüllung lagen teilweise im Wurzelbereich.
Die Befestigung einer adhäsiven Füllung ist im Bereich des Dentins in jedem Falle schwieriger und zeitaufwendiger als im Schmelz

Da die Aufbaufüllung für längere Zeit als funktionstüchtige Füllung getragen werden musste, war die Ausarbeitung schwierig (und zeitaufwendig).
Dieser Zeitraum ist eher kurz (wenige Tage oder Wochen). Sind längere Zeiträume erforderlich oder wird sich erst, im Laufe einer langen Behandlung, erweisen ob der betroffene Zahn überhaupt mit einer laborgefertigten Füllung oder Krone versorgt werden soll, so wird eine Füllungsposition angesetzt und möglichst in gesonderter, vorgängiger Rechnung liquidiert. 

Die große Ausdehnung sowie die Abdeckung des weit unterminierten Pulpenkavums machten die Arbeit (schwierig und) zeitaufwendig.
Es handelt sich um den Schichtweisen Aufbau z.B. mit verschiedenen Füllungswerkstoffen  

Zusätzliche Präparation des Pulpenkavums zur Retentionsgewinnung, da die Reststumpfmenge nicht ausreichend war.
Auch wenn man davon ausgeht, dass eine adhäsive Befestigung eine Fixation der Füllungsmasse ermöglicht, ist diese Befestigungsstärke von der möglichen Kontaktfläche abhängig. Je größer diese ist, desto besser ist der Verbund.

2190: Vorbereitung eines zerstörten Zahnes durch gegossenen Aufbau
Zusätzliche Verankerung im speziell präparierten Cavum, da anders eine ausreichende Rotationssicherung und Retention nicht zu erreichen war.
Auf Grund der Strukturlosigkeit des Reststumpfes war eine definierte Einschubsrichtung und eine Rotationshemmung ohne zusätzliche Mikropräparation im Cavum nicht möglich. Dies erschwerte die Behandlung erheblich.

Auf Grund des großen Defektes war eine inlayartige Gestaltung mit gesondertem Zementunterbau erforderlich.
Die Formung divergierender Kavitätenwände bis in den Bereich  des Kavums und des Pulpenbodens hätte eine unzulässige Schwächung der Zahnsubstanz zur Folge. Um dies zu vermeiden war ein zeitaufwendiger Aufbau einer Ausgleichsfüllung erforderlich.

Stufe weit subgingival. Präparation, Modulation und Zementierung waren schwierig (und zeitaufwendig).

Verankerung in mehr als einem Kanal zur Stabilisierung des Aufbaus bei geringer Restzahnmenge.
Bei wenig vorhandener Zahnsubstanz ist die Verwendung dünnerer Wurzelstifte erforderlich. Um trotzdem eine ausreichende Retention zu erhalten ist die Einbringung mehrerer Wurzelstifte erforderlich, was die Arbeit erschwerte und verzögerte.

Die Verankerung in einem überbreiten Kanal (Ausmodellierung erforderlich) machte die Arbeit besonders schwierig und zeitaufwendig.
Der konfektionierte Stift musste durch Modulation an den Kanal angepasst werden. Dies machte neben der Ausarbeitung auch die Entfernung der Modulation schwierig und zeitaufwendig.

Wurzelkrümmung im Bereich der Stiftaufbereitung machte die Arbeit schwierig.
Die Insertion eines Stiftes setzt voraus, dass er bis zu einer bestimmten Länge eingeführt werden kann, dies ist aber bei einer Wurzelkrümmung nicht unbedingt möglich. Es musste ein Kompromiss zwischen der Schonung der Wurzelwand und dem Kanalverlauf gefunden werden.

2195: Vorbereitung zerstörten Zahnes Schraubenaufbau oder Glasfaserstift
Dünne Wurzelwände machten die Arbeit schwierig da die Gefahr einer Wurzelfraktur bestand.

Wurzelkrümmung im Bereich der Stiftaufbereitung machte die Arbeit schwierig.

Verankerung in mehr als einem Kanal zur Stabilisierung des Aufbaus bei geringer Restzahnmenge.
Bei wenig vorhandener Zahnsubstanz ist die Verwendung dünnerer Wurzelstifte erforderlich. Um trotzdem eine ausreichende Retention zu erhalten ist die Einbringung mehrerer Wurzelstifte erforderlich, was die Arbeit erschwerte und verzögerte.

2197: Adhäsive Befestigung (plastischer Aufbau o.Ä., zur Aufnahme einer Krone
Die zusätzliche Aufbereitung und Desinfektion des Stiftkanals machte die adhäsive Zementierung besonders zeitaufwendig.
Die Kanalreinigung mit CHX und Kanal-Bürstchen und die Desinfektion und Trocknung mit Ethanol  erfordert erheblich höheren Material- und Zeitaufwand.

Die subgingivale Ausdehnung der Präparation machte die Zementierung der Restauration schwierig und zeitaufwendig.
Diese Schwierigkeit kann sich z.B. auf die Zemententfernung im subgingivalen Bereich beziehen oder auf die Notwendigkeit den Sulkusfluid oder eine Blutung zu verhindern.

Subgingival gelegene Präparationsanteile erschwerten die Trockenlegung erheblich.
Variation

Die blasenfreie Auffüllung des Stiftkanals war, auf Grund seiner Länge und Form, schwierig.
Vari9ation

2200: Versorgung eines Implantats durch eine Vollkrone
Die Präparation des verwendeten Titanaufbaus machte die Arbeit schwierig und zeitaufwendig.

Ein überdurchschnittlich langer zervikaler Durchtrittskanal erschwerte die Abformung und Zementierung erheblich. (15.02.2021)
Hier ist zu beachten, dass  schon bei der Freilegung die Dicke der bedeckenden Gingiva die komplette Freilegung erschwert hatte.  Die Ganghöhe des Gingivaformers oder der Heilkappe  ein Hinweis auf diese Schwierigkeit ist

Die medizinisch notendige direkte Verschraubung der Krone mit dem Implantat machte die Arbeit schwierig  (und/oder zeitaufwendig).  (15.02.2021)

Das geringe Platzangebot im Bereich der hinteren Seitenzähne machte die Fixierung der Abdruckpfosten und der Aufbauten besonders schwierig (und zeitaufwendig).

2210, 5010: Versorgung eines Zahnes durch eine Vollkrone
Die Präparationsgrenze schließt die Furkationseingänge mit ein. Dadurch wurden die Präparation, die Abformung und die Zementierung schwierig und zeitaufwendig.
Nicht nur das durch diese Formvariante die Präparationsgrenze erheblich länger wird, treten hierdurch auch weitere Schwierigkeiten auf, wie z.B. das notwendige Ausblocken der Furkation bei der Abformung und der Zementierung. 

Der Kronenrand befand sich im Bereich erheblicher Invaginationen der Wurzel.
Diese Wurzeleinziehungen sind relativ häufig auch bei Zähnen mit nur einer Wurzel zu finden. Um eine gleichmäßige Stufenbreite auch in dieser Situation zu gewährleisten ist die Formveränderung auf den gesamten Stumpf auszudehnen.

Der Ausgleich einer Zahnfehlstellung (Dreh-, und Kippstand) machten Präparation und Abformung schwierig und zeitaufwendig.
Die Schaffung gezielt ungleicher Präparationstiefen machte die Arbeit zeitaufwendig und schwierig.

Der Kronenrand musste im sichtbaren Bereich in den Sulkus verlegt werden. Die besondere Feinheit des gingivalen Gewebes machte die Präparation schwierig und forderten besondere Schutzmaßnahmen.

Zustand nach Hemisektion. Das Schaffen einer klar definierten Präparationsgrenze im Bereich der getrennten Furkation sowie die Abformung und Zementierung machten die Arbeit besonders zeitaufwendig und schwierig.

Der Stumpf war, durch Sekundärkaries unter einer defekten Restauration, soweit zerstört, dass das Schaffen einer ausreichenden Retentionsform ausgesprochen schwierig war.
Das Argument, es wird ja eine Aufbaufüllung gemacht, ist nicht stichhaltig, da für die Retention im Randbereich ein bis zwei Millimeter erforderlich sind.

Das Gewährleisten einer ausreichenden Retention bei kurzen klinischen Stümpfen bei gleichzeitig funktionsbedingter Stellungskorrektur machte die Arbeit besonders schwierig.

Die freiliegende Furkation (Grad 3) machte die Präparation besonders schwierig, da der Kronenrand im Bereich des Furkationseinganges zu liegen kam. Zur Abdrucknahme und Zementierung mußte die Furkation total ausgeblockt werden.
Die notwendige Abdichtung des unter sich gehenden Gebietes vor allem bei der Zementierung kann durch das Einlegen und Berechnen eines resorbierbaren Bindegewebskegels erfolgen.

Der geringe Wurzeldurchmesser, bei vitalem Zahn, machte die Präparation einer ausreichenden Stufe besonders zeitaufwendig.

Die tiefe, subgingivale Fraktur des Kronenteils machte die Präparation besonders schwierig.

2220: Versorgung eines Zahnes durch eine Teilkrone
Der Erhalt aller möglichen Schmelzreste zur Verbesserung der Retention machte die Präparation besonders schwierig und zeitaufwendig.
Dies besonders, wenn es sich um keramische Teilkronen handelt, bei denen für eine perfekte Klebetechnik maximal viele Schmelzbereiche erhalten werden müssen.

2270: Provisorium im direkten Verfahren mit Abformung
Es handelt sich um die provisorische Versorgung einer komplizierten Teilpräparation.

Die Komplexität des Falls machte das häufige Entfernen und Wiedereinsetzen der Provisorien erforderlich.
Dies trifft dann zu, wenn bei größeren Arbeiten viele Zwischenschritte erforderlich sind. Werden dabei Neuanfertigungen, z.B. nach Einsetzen eines gegossenen Aufbaus erforderlich, so wird die 227 ggf. mehrmals angesetzt. 

Das Provisorium musste den funktionellen Erfordernissen einer Klammer zur Fixierung herausnehmbaren Zahnersatzes genügen.

Auf Grund der erwiesenen Anfälligkeit für Parodontalerkrankungen (Zustand nach Behandlung) mussten besondere Anforderungen an den marginalen Abschluss und die Oberflächengüte der Provisorien gestellt werden.

Versorgung eines hemisezierten Zahnes.

Einbeziehung  des lingualen und vestibulären Furkationseingangs.

Furkationeingang im Bereich des Präparationsrandes machte die Ausarbeitung zeitaufwendig. 

Präparationsgrenze im Bereich ausgeprägter Wurzeleinziehungen.

2290: Entfernung einer Einlagefüllung, einer Krone
Die zu entfernende(n) Krone(n) bestand(en) aus einer sehr harten edelmetallreduzierten Legierung. Neben einem erhöhten Zeitaufwand war auch ein vermehrter Materialverbrauch gegeben.
Es muss sich in diesem Fall nicht um eine reine Nichtedelmetallkrone handeln. Die Erschwernis ist auch dann gegeben, wenn es sich um sehr harte edelmetallreduzierte Legierungen handelt.

Die Wandstärke der Krone war außergewöhnlich dick, wodurch ihre Entfernung durch Auftrennung besonders material- und zeitaufwendig war.

Die vorhandene Stiftkrone musste durch vollständiges Abschleifen entfernt werden, um den Stiftaufbau zu erhalten.

2300: Entfernung eines Wurzelstiftes 
Die Länge des Stiftes machte die Entfernung besonders schwierig.

Die Lockerungsversuche mussten langsam und behutsam durchgeführt werden, da nur noch schwache Wurzelwände vorhanden waren.

2310: Rezementierung einer alten Krone
Rezementierung einer Teleskopkrone.
Nicht vergessen, die Reinigung des Krone kann berechnet werden über die sK*3,5 (Reinigung einer Krone vor Rezementierung).

Rezementierung einer Stiftkrone.

Aufarbeitung der Krone im Labor.

2320: Wiederherstellung einer Krone
Um bei geringer Metall-/Kunststoff-Kontaktfläche einen einwandfreien Rand zu gewährleisten, war zusätzlich eine intraorale Bearbeitung und Silanisierung erforderlich.

2330: Maßnahmen zur Erhaltung der vitalen Pulpa
Die Nähe des Zahnmarks und die Ausdehnung der kariösen Läsion machten den Einsatz spezieller Methoden zur Darstellung infizierten Dentins erforderlich. Hier: Anfärbung mit Säurerot.
Die lapidare Begründung: „Cariesdetektor“ steht bei den Erstattern auf der roten Liste und kann so keine Verwendung finden.

Die geringe Menge an gesunder Restsubstanz machte zur Sicherung des eingebrachten Medikaments und zur Schaffung einer Widerstandsform einen mehrschichtigen Aufbau erforderlich.
Die Mehrschichtigkeit ist hier bedingt durch die Verwendung mehrerer, verschiedener Stoffgruppen.   

Größe des Defektes.

Zustand nach erheblichem Substanzverlust.

2340: Maßnahmen zur Erhaltung der freiliegenden vitalen Pulpa
Die Pulpa wurde an zwei getrennten Stellen eröffnet.

2360: Exstirpation der vitalen Pulpa
Hochgradig pulpitischer Zahn mit hyperämischer Pulpa.

2390: Trepanation eines Zahnes
Es handelte sich um die Trepanation einer Metallkrone/Mk-Krone/Ne-Krone.

Trepanation eines stark verengten Pulpenkavums.

2400: Elektrometrische Längenbestimmung eines Wurzelkanals
Auf Grund eines stark sezernierenden Prozesses war die Trockenlegung ausgesprochen schwierig und die Messung zeitaufwendig.

Es war die Ausmessung aller Kanalinstrumente notwendig, da im Laufe der Aufbereitung mit einer relativen Verlängerung der Arbeitsstrecke gerechnet werden musste.

2410: Aufbereitung eines Wurzelkanals
Es handelte sich um eine komplizierte Füllungsrevision. Die Aufbereitung und Ausräumung des alten Füllungsmaterials erforderte einen weit überdurchschnittlichen Zeit- und Materialaufwand.

Das Auffinden und Darstellen der Kanaleingänge war auf Grund einer erheblichen Sekundärdentinbildung in der Pulpenkammer schwierig und zeitaufwendig. 

Die Entfernung größerer Gewebsmengen aus dem Kanal (internes Granulom) verursachte erhebliche Blutungen, die die Aufbereitung erschwerten.

Das Aufbereiten und Füllen war besonders erschwert, da es sich um ein achtförmiges Kanallumen handelte.
Die eigentliche Schwierigkeit liegt in der Aufbereitung und Füllung des Isthmus. 

Die tiefliegende Trennung in zwei Wurzelkanäle, der Zahn weist einen überdurchschnittlich langen Wurzelstamm auf, machte die Aufbereitung und Füllung der Kanäle außergewöhnlich zeitaufwendig und schwierig.

Zustand nach Vorbehandlungsversuch mit Stufenbildung und überbreiter Aufbereitung im ersten Kanal-Drittel. 

Stark obliterierte Kanäle machten die Arbeit schwierig und zeitaufwendig.

Der Raum zwischen Zahn und aufsteigendem Ast des Unterkiefers war, vor allem bei notwendiger weiter Mundöffnung, sehr eng, was die Durchführung der Arbeit sehr erschwerte.

Überlange Wurzel.

Internes Kanalseptum.

2430: Medikamentöse Einlage
Zur Beherrschung versteckter Infektionsherde im unteren Wurzeldrittel war die vollständige Abfüllung des Kanals mit Kalziumhydroxyd erforderlich.

Mehrwurzeliger Zahn.
Es ist durchaus schwieriger ein Medikament in drei Kanälen als in einem zu verteilen.

2440: Füllung eines Wurzelkanals
Das ausgeprägt achtförmige Kanallumen erforderte eine intensive laterale Kondensation der Stifte, um alle Kanalnischen sicher zu verschließen.
In der Regel ist der Kanal nicht rund, sondern weist eine irreguläre Form auf, die auch bei weiter Aufarbeitung nicht vollständig ausgeglichen werden kann.

Laterale und Vertikale Kondensation zum sicheren Verschluss vorhandener Seitenkanäle. 

Unregelmäßiges Kanallumen; die komplette Abfüllung erforderte die ausgiebige Kondensation der Füllmasse.

Die große Ausdehnung sowie die Abdeckung akzessorischer Kanäle im Bereich des Cavum-Bodens machten die Arbeit schwierig und zeitaufwendig.
Die Häufigkeit von akzessorischen Kanälen, die bis in den Bereich der Furkation reichen, darf nicht unterschätzt werden.

3010: Entfernung eines mehrwurzeligen Zahnes
Die klaffenden Wundränder machten eine Wundversorgung durch chirurgische Nähte erforderlich. 

3020: Entfernung eines tief frakturierten oder tief zerstörten Zahnes
Die Wurzeln waren auf Grund der alten Wurzelfüllung ausgesprochen spröde, so dass mehrere Frakturen während der Extraktion auftraten.

3030: Entfernung eines Zahnes, Ost1
Die anatomischen Gegebenheiten machten den Eingriff besonders kompliziert (Nähe des Mandibularkanals, Darstellung des nervus mentalis, Nähe der Kieferhöhle).

Knochendicke und Splitterung bei internem Granulom.

D1 Knochenqualität, mehrere gesondert zu entfernende Fragmente.

Stark ausgebildetes interradikuläres Septum.

Schwierig, da unter Erhalt der vestibulären Lamelle.

Trennung eines stark ausgebildeten interradikulären Septums.

 3120: Resektion einer Wurzelspitze an einem Seitenzahn
Die große apikale und laterale Ausdehnung des Defektes machte die Darstellung schwierig und zeitaufwendig.

3130: Hemisektion
Hemisektion unter Erhalt der vorhandenen Krone.

Verwachsung der zu hemisezierenden Wurzel mit dem Knochen (Ankylose).

3300: Nachbehandlung nach chirurgischem Eingriff
Die Ausdehnung des Wundgebietes machte die Versorgung schwierig.

Die Zahl der zum Teil eingewachsenen Nähte machten den Eingriff zeitaufwendig.
Leider wird hier die oft notwendige 0080 vergessen.

4000: Erstellen und Dokumentieren eines Parodontalstatus
Die Austastung der gingivalen Tasche war auf Grund der anatomischen Gegebenheiten (Tiefe, Furkationen, Invaginationen, Wurzelengstände) besonders schwierig (und zeitaufwendig).

Die Untersuchung wurde durch den vorhandenen Zahnersatz erheblich erschwert (verschlossene Interdentalräume, negative und positive Kronenstufen).

 4020: Lokalbehandlung von Mundschleimhauterkrankungen
Die Ausdehnung und Lage der Ulzeration erforderte einen Wundverband.

Die Leistung war an mehreren Stellen erforderlich.

4030: Beseitigung von scharfen Zahnkanten
Beseitigung von Zementresten, Glättung und Reinigung einer Krone vor Rezementierung.

Das Kürzen subgingivaler Kronenränder machte die Arbeit besonders schwierig.

Die Druckstelle  war auf Grund der Größe der Ulzeration nur durch extensives Beschleifen der Prothesenbasis (Modellgussbasis) zu entlasten.

Die Konturierung eines Kontaktpunktes am Nachbarzahn machte die Arbeit zeitaufwendig.

Die Umgestaltung der frakturierten keramischen Okklusalfläche machte die Arbeit schwierig (und/oder) zeitaufwendig.

4050, 4055: Entfernung harter und weicher Zahnbeläge
Die erhebliche Menge des Biofilms an allen Zähnen machte die Arbeit zeitaufwendig.

Die vorhandene festsitzende Kfo machte die Arbeit schwierig und zeitaufwendig.

Härte und Menge der Konkremente machten die Arbeit schwierig und zeitaufwendig.

Die Porosität des Schmelzes im Bereich der Zahnhälse machte die Reinigung besonders schwierig.

Die vorhandenen Restaurationen erschwerten die Reinigung im Randbereich erheblich.

Die Furkationseingänge  machten die Arbeit überdurchschnittlich zeitaufwendig.

Die Enge der Interdentalräume machte die Entfernung des Zahnsteins ausgesprochen schwierig.

Positive und negative Stufen an den vorhandenen Kronen machten die Zahnsteinentfernung besonders schwierig.

Supragingivale Invaginationen machten die Zahnsteinentfernung (schwierig und) zeitaufwendig.

Reinigung eines Implantats mit freiliegender strukturierter Oberfläche machte die Arbeit schwierig (und zeitaufwendig).

Die Zahnsteinentfernung auf freiliegendem Dentin war, auf Grund der starken Empfindlichkeit, sehr zeitaufwendig.

4070, 4075, 4090, 4100: Subgingivale Konkremententfernung, offene PAR
Die Härte der subgingivalen Konkremente und deren besonders feste Haftung auf der Wurzeloberfläche bedingten einen hohen Zeit- und Materialaufwand.

Die freiliegende Furkation (III) machte die Arbeit besonders schwierig (und zeitaufwendig).

Die Invaginationen im Bereich der distalen/mesialen/vestibulären/oralen Wurzelfläche machte die Arbeit besonders schwierig.
Die Schwierigkeit und der Zeitaufwand sind auch bei der Behandlung mehrerer Zähne, z.B. mit entsprechenden Flächenbezeichnungen möglich: 17 mesial/ 16 distal.

Die erhebliche Taschentiefe, sowie das Vorliegen komplizierter Knochentaschen, machten den Eingriff besonders schwierig.

Die erhöhte Schwierigkeit lag vorwiegend in der Anatomie der Zahnwurzel (Invaginationen auf sehr dünnen Wurzeln) und in der Feinheit der vestibulären Gingiva. 

Die linguale Ausdehnung des Furkationsbefalls machte die Arbeit besonders schwierig.

Zusätzliche, atypische Wurzel.

Die Tiefe der Resttasche (5/6/7 mm) machte die Arbeit besonders zeitaufwendig.

4110: Auffüllen von parodontalen Knochendefekten
Die Größe des Defektes machte die Arbeit schwierig und zeitaufwendig.

Einwandige Knochentasche.

4136: Osteoplastik auch Kronenverlängerung
Der ungleichmäßige Verlauf des krestalen Knochens machte die Arbeit schwierig und zeitaufwendig.

5040: Versorgung mit Teleskopkronen
Ein sehr dünner Zahnstumpf machte die Arbeit besonders schwierig und zeitaufwendig.

5070: Brückenglieder, Prothesenspannen oder Stege
Besondere Okklusionsgestaltung zur Vermeidung von Belastungsspitzen bei der Neigung zur Parafunktion machte Arbeit besonders schwierig.

Freiendbrückenglied, bei Tendenz zur parafunktionellen Belastung.

 5170: Indivlöffel oder spezielle Abformung zur Remontage
Die Abformung für die Remontage musste auf Grund der Zahl der Restaurationen mit Gips vorgenommen werden. Dies erschwerte die Durchführung und die Weiterverarbeitung bis zur Modellherstellung erheblich.

Elongierte Zähne bei geringer befestigter Gingiva.

 5190: Funktionelle Abformung des Unterkiefers
Die vermehrte Einstrahlung von Bändern machte die Ausformung des Funktionsrandes (schwierig und) zeitaufwendig.

5220: Versorgung eines zahnlosen Kiefers durch eine totale Prothese
Die Versorgung kurz nach multiplen Extraktionen (    Zähne) machte die Erstellung der Prothese schwierig (und zeitaufwendig).

7010: Eingliederung eines Aufbissbehelfs mit adjustierter Oberfläche
Der vorliegende Deck-/Tiefbiss machte die Eingliederung und Adjustierung besonders schwierig.

Auf Grund der ausgeprägten Kurve nach Spee wurde eine umfangreiche intraorale Adjustierung erforderlich.

Eine ausgeprägte Bennt-Bewegung machte eine überdurchschnittliche Adjustierung des lateralen Exkursionswege notwendig.

7070: Semipermanente Schiene
Die Größe des Interdentalraums machte eine zusätzliche Stabilisierung durch ein Netz erforderlich, was die Arbeit überdurchschnittlich erschwerte.
Die Stabilisierung durch ein Glasfasernetz ist per se eine Erschwernis und die Kosten sind so erheblich, das eine gesonderte Berechnung notwendig ist.

7080: Versorgung mit einem festsitzenden laborgefertigten Provisorium
Die Korrektur einer Stellungsanomalie machte die Arbeit schwierig.

Die Rotation des Stumpfes und Invaginationen im Bereich der Wurzel machte die Arbeit schwierig.

Der Furkationseingang erschwerte die Präparation der Stufe erheblich.

Zustand nach Hemisektion. Die Schaffung einer eindeutigen Präparationsgrenze war daher schwierig.

7090: Versorgung mit einem laborgefertigten provisorischen Brückenglied
Freiendbrückenglied, bei Tendenz zur parafunktionellen Belastung.

Besondere Okklusionsgestaltung zur Vermeidung von Belastungsspitzen bei der Neigung zur Parafunktion machte die Arbeit besonders schwierig.

8010, 8020, 8050: Funktionsanalytische Leistungen
Die ungünstigen Verteilung der Restzähne, bei teilweise fehlenden Stützzonen, machte die Arbeit schwierig und zeitaufwendig.

Die Restpfeiler waren zum Teil erheblich gelockert. Die Registrierung war daher besonders schwierig.

Die verringerte Muskelkoordination sowie Einschränkungen im Gelenk machten die Arbeit schwierig und zeitaufwendig.

9000: Implantatbezogene Analyse
Auf Grund des geringen Knochenangebotes war neben der klinischen Messung und der röntgenologischen Auswertung eine umfangreiche Analyse am Modell erforderlich.

9010: Implantatinsertion
Die Nähe gefährdeter Strukturen (Sinus/Mandibularkanal) machte die Präparation der Knochenkavität besonders schwierig, da die geringe Alveolarkammhöhe voll ausgenutzt werden musste.

Die breite Spongiosaschicht des Kieferkamms machte die Verankerung des Implantats im kompakten Knochen schwierig.

Der spitze und unregelmäßig auslaufende Kieferkamm machte eine zusätzliche Osteoplastik erforderlich.

Die Parallelisierung der Einzelimplantate bei geringem Knochenangebot machte die Arbeit besonders schwierig.
Dies kann auch beim Einzelimplantat sein, wenn gekippte, einzubeziehende Pfeilerzähne vorhanden sind.

Die geringe Knochenmenge bis zum Kieferhöhlenboden machte die Präparation des Implantatlagers besonders schwierig.
Da die Stabilisierung zwingend erforderlich ist und diese bei sehr geringem Knochenangebot im Bereich des Sinusbodens vorgenommen werden muß ist die Schwierigkeit/Zeitaufwand ausreichend begründet.

Implantation in den Bereich eines Augmentats machte die Arbeit schwierig (und zeitaufwendig).

Verankerung des Implantats in der Septumwand.
Wenn Septen die Kieferhöhle teilen können sie zu einer erheblichen Erschwernis im operativen Ablauf führen, dies besonders dann, wenn in diesem bereich die Implantation erfolgt.

Implantation in den Bereich eines Augmentats

9040: Freilegen eines Implantats
Die sehr dicke Schleimhautbedeckung machte die Freilegung schwierig und zeitaufwendig.

Die knöcherne Überwachsung des Implantats machte die Freilegung schwierig.

Schwierig (und zeitaufwendig) da räumliche Einschränkung durch den aufsteigenden Ast des Unterkiefers

Ä3: Beratung
Beratung eines komplexen Behandlungsplans.
Die Komplexität bezieht sich auf die Anzahl der Bereiche der Zahnheilkunde (PAR, Implantologie, Kons. u.s.w.) die besprochen wurden und die sich daraus ergebenden Alternativen.

Im Zusammenhang mit einer eingehenden Untersuchung ist die Ä3 dann anzusetzen, wenn Untersuchung und Beratung zusammen länger als 15 Minuten in Anspruch nahmen (siehe GOÄ).
Dieses Vorgehen wird gestützt durch die Regelung in der GOÄ. Auch dort kann neben einer Untersuchungsposition die Nummer 3 berechnet werden.

Ä5000: Röntgen Einzelbild
Exzentrische Projektion zur Darstellung mehrwurzeliger Zähne.
Auch bei ausreichenden Raumverhältnissen macht hier die horizontale Winkeleinstellung die Arbeit schwierig.

Flacher Gaumen, die Positionierung des Films für eine orthoradiale Projektion war schwierig.
Ein flacher Gaumen verhindert ein vollständiges Aufrichten des Zahnfilms, so das die Durchsetzung einer Rechtwinkeltechnik schwierig wird.

Flacher Mundboden, die Platzierung des Films war schwierig.
Genau wie oben, nur das hier auch Kompromisse oft nicht zur Darstellung der apikalen Region führen.

Für Anregungen, Erweiterungen und Kritik bin ich immer dankbar!