Erstattungsprobleme 1

 

Die Versicherung reduziert die Erstattung auf den 2,3fachen Satz mit der Behauptung: „Die Begründung sei nicht ausreichen!“ Sie verlangt “ die vorgeschriebene“ Begründungsform!

Sehr geehrter Patient,

Ihre Versicherung bitte um Nähere Erläuterungen zu den Begründungen für die Positionen GOZ 2330, 2310, 2070 und 2080.

Die Sachbearbeiterin oder der Sachbearbeiter kann nicht erkennen, dass vor die gegebenen fachlichen Begründungen nur die Worte „Schwierig weil…“ gesetzt werden müssen – in einigen Fällen steht dieser Zusatz am Ende.

Gern gebe ich eine „nähere Erläuterung“ nach § 10 GOZ:

GOZ Nr. 2330: Schwierig weil die Größe des Defektes die Arbeit überdurchschnittlich erschwerte. Es ist schwieriger, material- und zeitaufwendiger einen Defekt mit unter sich gehenden, schwer zugänglichen Stellen vollständig auszufüllen, als eine seichte und leicht zugängliche Grube.

GOZ Nr. 2310: Schwierig weil die Krone nicht ohne weitere Bearbeitung wieder in den Mund eingesetzt werden konnte – aus rein hygienischen Gründen. Gleichzeitig mussten Zahnreste des frakturierten Stumpfes im Labor aus der Krone entfernt und die Oberfläche der Krone poliert werden. Natürlicherweise war dadurch die Reposition bei der Zementierung erschwert, da sich die Zahl der Führungsflächen verringert hat.

GOZ Nr. 2070: Schwierig weil die Ausdehnung der Füllung in den Wurzelbereich auf Grund der Anatomie. (Verringerung der Kontaktfläche, Feuchtigkeit aus dem subgingivalen Bereich und Invaginationen).

GOZ Nr. 2080: Schwierig weil der Aufbau eines tragenden Höckers und, damit verbunden, neuer okklusaler Kontakte die Arbeit schwierig und zeitaufwendig machten.

GOZ Nr. 4050/4055: In der Rechnung vom 11.11.2013 wird im keinem Fall die Position 4055 an einem einwurzeligen Zahn abgerechnet. Hier liegt bei der Sachbearbeiterin oder dem Sachbearbeiter ein Lesefehler vor.

Reichen Sie einfach dieses Schreiben an Ihre Versicherung weiter.

Eine Erstattung sollte, mit einer Entschuldigung für die Mühe die Ihnen durch die Versicherung entstanden ist, umgehend erfolgen.

Wie wir also sehen, ist die Bearbeitung von fachlich richtig gestellten Liquidationen durch fachlich nicht ausreichend ausgebildete MitarbeiterInnen bei der Versicherung ein kleines Problem.

Mit freundlichen Grüßen

Georg Scherpf

 

Die Erstattung erfolgt, allerdings ohne die Entschuldigung, umgehend.

 


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