Der Patient kommt seit Jahren monatlich zur PZR (1040 GOZ). Nach etwa drei Jahren der Erstattung teilte die Versicherung mit, dass sie nur noch zwei mal im Jahr die anfallenden Kosten erstatten und die Liquidationen des letzten Jahres nicht voll erstatten will.
Sehr geehrter Patient,
Ihre Versicherung schränkt die Erstattung für die professionelle Zahnreinigung mit der Gebührennummer 1040 GOZ in der Häufigkeit ein.
In Ihrem besonderen Fall ist die häufige professionelle Zahnreinigung medizinisch indiziert. Wahrscheinlich war das der Versicherung nicht gegenwärtig, obwohl ihr bekannt sein müsste, dass Ihre motorischen Einschränkungen, als Folge eines schweren Schlaganfalls, eine ausreichende Zahnpflege durch Sie verhindert.
Die Ausgangssituation (siehe Bilder) weist außerdem auf ein sehr hohes Risiko für Erkrankungen der Zähne und des Zahnhalteapparates hin.
Die Planung eines herausnehmbaren Zahnersatzes, war auf Grund der neurologischen Einschränkungen im Gesichts- und Mundbereich nicht indiziert. Ein aufwendigerer fester Zahnersatz wurde daher geplant, von Ihrer Versicherung bewilligt und von mir eingesetzt.
Aus diesem Grund war, zur Sicherung einer vertretbaren Prognose, ein erhöhter Aufwand, auch bei der professionellen Betreuung, medizinisch notwendig.
Da sich Ihr Versicherungsvertrag auf medizinisch indizierte Leistungen aus der GOZ bezieht und dort keine zeitliche Einschränkung für die Position 1040 besteht muss eine Erstattung möglich sein!
Bitte reichen Sie dieses Schreiben einfach an Ihre Versicherung weiter. Eine Erstattung, wie bisher, sollte dann möglich sein.
Für weitere Fragen stehe ich Ihnen gern zur Verfügung.
Mit freundlichen Grüßen
Georg Scherpf
Die Versicherung weigerte sich, trotz der Argumentation, kommentarlos die Erstattung von mehr als zwei 1040 GOZ vorzunehmen. Der Patient wünschte jedoch keine Auseinandersetzung mit seiner Versicherung. Als Kompromiss rechnen wir nun zwei PZR über die 1040 GOZ und zwei über die normalen Behandlungspositionen ab. Dabei wird streng darauf geachtet, dass alle abgerechneten Leistungen auch tatsächlich erbracht wurden! Die restlichen Zahnreinigungen zahlt der Patient aus eigener Tasche.
Wir warten jetzt auf einen Patienten mit ähnlicher Ausgangslage, der bereit ist diese Auseinandersetzung mit seiner PKV zu wagen.