Gerade sehr gut situierte privatversicherte Patienten erwarten von ihrer Privatversicherung und Beihilfestelle eine immer vollständige Erstattung aller Behandlungskosten.
Bei streitiger Auslegung der GOZ zwischen Kostenerstatter und Zahnarzt werden so, bei einer Liquidation in Höhe von 982,30 €, 12,80 € zum Problem. Es tritt zwar nur selten auf, da die meisten Patienten diesen Betrag kommentarlos aus eigener Tasche begleichen, macht aber dann doch ein wenig Arbeit .
Hier eine Anregung die bisher gut beruhigend auf die Gemüter wirkt.
Sehr geehrter Herr Mustermann,
bedauerlicherweise sind Sie in einen Auslegungsstreit zwischen Ihrer Versicherung und den Zahnärztekammern über die Auslegung der Gebührennummer 2390 GOZ „Trepanation eines Zahnes, als selbständige Leistung“ geraten.
Über viele Jahre wurde diese Gebührenposition einfach erstattet.
Seit einiger Zeit allerding wird von einigen Versicherungen, nicht alle tun das, die Erstattung mit der Begründung verweigert, dass es sich bei dieser Leistung um eine Leistung handelt, die, wenn sie nicht allein erbracht wird („alleinige Leistung“), in der sogenannten „Zielleistung“ enthalten ist.
Der Verordnungsgeber unterscheidet in der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) zwischen „alleinigen Leistungen“, „selbständigen Leistungen“ und „Zielleistungen“.
- „alleinigen Leistungen“ sind solche Leistungen, die nur in klar definierten Fällen, neben weiteren Leistungen, in der gleichen Behandlungssitzung, abgerechnet werden dürfen!
- „selbständigen Leistungen“ nach § 4 Abs.2 GOZ:
„Der Zahnarzt kann Gebühren nur für selbständige zahnärztliche Leistungen berechnen, die er selbst erbracht hat oder die unter seiner Aufsicht nach fachlicher Weisung erbracht wurden (eigene Leistungen).
Für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, kann der Zahnarzt eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet.“ - „Zielleistungen„ nach § 4 Abs.2 GOZ:
„Dies gilt auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte. Eine Leistung ist methodisch notwendiger Bestandteil einer anderen Leistung, wenn sie inhaltlich von der Leistungsbeschreibung der anderen Leistung (Zielleistung) umfasst und auch in deren Bewertung berücksichtigt worden ist.“
Die Gebührenposition 2390 GOZ „Trepanation eines Zahnes als selbständige Leistung“ ist also durch den Zusatz „selbstständige Leistung“ eindeutig als berechnungsfähig nach § 4 Abs.2 GOZ Satz 1 gekennzeichnet.
Das Ziel der Trepanation ist nicht nur das Aufbohren des Zahnes, sondern die vollständige Entfernung des Kammerdachs, die verletzungsfreie und vollständige Darstellung des Kammerbodens sowie die Schaffung eines ungehinderten Zugangs zu allen Wurzelkanälen. Dieser Vorgang erfordert hohe Konzentration und, gerade bei erheblicher Sekundärdentinbildung (Kalkablagerung), ein sehr behutsames Vorgehen. Eine Verletzung oder gar Perforation des Pulpenkammerbodens stellt eine ernste Komplikation dar.
Diesen Aufwand hat der Verordnungsgeber berücksichtigt und der Wurzelbehandlung die Trepanation als selbstständige Leistung vorangestellt.
Keine der möglichen „Zielleistungen“ umfasst oder beinhaltet die Trepanation auch nur ansatzweise.
Keine der möglichen „Zielleistungen“ berücksichtigt eine Bewertung der Gebührennummer 2390 auch nur annähernd.
Am Beispiel für die Sinnhaftigkeit dieser Regel kann das Legen einer Zahnfüllung betrachtet werden. Die Trepanation (das Aufbohren) eines Zahnes zur Darstellung der kompletten kariösen Zahnwunde ist Bestandteil der Füllungsleistung. Es existiert für diesen Vorgang keine Leistungsbeschreibung: „Trepanation eines Zahnes“. Es ist eindeutig klargestellt, dass dieses Aufbohren des Zahnes Teil der Füllungsleistung ist.
Hätte der Verordnungsgeber gewollt, dass die Trepanation des Zahnes im Zusammenhang mit der Wurzelbehandlung nicht gesondert in Rechnung gestellt werden darf, so hätte er diese Leistung aus der Gebührenordnung einfach entfernen können; das hat er ja auch bei der Füllungsleistung so gemacht.
Der Verordnungsgeber hat also klargestellt, dass es sich bei der Gebührennummer 2390 GOZ nicht um eine durch eine „Zielleistung“ umfasste Leistung oder eine „alleinige Leistung“, sondern um eine „selbstständige Leistung“ handelt!
Bedauerlicherweise gibt es unterschiedliche Urteile zu diesem Thema und jede Partei zitiert natürlich das Urteil, das ihr passt.
Die Partei, die diesen Streit vom Zaun gebrochen hat sollte wenigstens so lange Kulanz seinen Kunden gegenüber zeigen, bis der Streit endgültig entschieden ist.
Fragen Sie doch nochmal nach. Leiten Sie dieses Schreiben bitte einfach an Ihre Versicherung weiter. Der Rechtsweg bleibt dann ja immer noch.
Mit freundlichen Grüßen
Georg Scherpf